فرم ثبت نام کارت هوشمند بیمه ایران
(فرم ثبت نام کارت هوشمند بیمه ایران)

مشخصات شناسنامه ای
نام (*)
Invalid Input
مثال : مصطفی
نام خانوادگی (*)
Invalid Input
مثال : بایگان
نام (لاتین)
Invalid Input
Exm. Mostafa
نام خانوادگی (لاتین)
Invalid Input
Exm. Bayegan
نام پدر (*)
Invalid Input
شماره شناسنامه
ورودی نامعتبر است
محل تولد
Invalid Input
تاریخ تولد (*) / /
ورودی نامعتبر است
کدملی (*)
Invalid Input
محل صدور
Invalid Input
ملیت
ورودی نامعتبر است
جنسیت
ورودی نامعتبر است
وضعیت تاهل
ورودی نامعتبر است
وضعیت سکونت
ورودی نامعتبر است

مشخصات محل کار
میزان تحصیلات
ورودی نامعتبر است
شغل
Invalid Input
شهر
Invalid Input
آدرس محل کار
ورودی نامعتبر است
کدپستی
ورودی نامعتبر است
تلفن
Invalid Input
فاکس
Invalid Input
موبایل (*)
Invalid Input
ایمیل
Invalid Input

مشخصات محل سکونت
شهر
Invalid Input
آدرس کامل (*)
ورودی نامعتبر است
کدپستی
ورودی نامعتبر است
تلفن
Invalid Input

مشخصات کارت هدیه
نوع کارت هدیه : کارت بازاریابی نمایندگی بیمه ایران بندرعباس 30491

هزینه ایجاد کارت فیزیکی: 870.000 ریال
زمان تحویل کارت فیزیکی: 7روز
مدت اعتبار کارت: 24 ماه
قابل شارژ: بله
نوع درخواست: امکان درخواست کارت فیزیکی
توضیحت: کارت بازاریابی نمایندگی بیمه ایران 30491
نحوه دریافت کارت فیزیکی: حضوری

مشخصات هدیه دهنده
پست الکترونیک
Invalid Input
کد CVC2
Invalid Input
تاریخ انقضا /
ورودی نامعتبر است

اطلاعات پرداخت
مبلغ واریزی 0 ریال
روش پرداخت